Beim Impingement klemmen Sehnen unter dem Schulterdach
Impingement ist Englisch und heißt Einklemmen. Unter dem knöchernen Schulterdach laufen Sehnen und ein Schleimbeutel hindurch. Ist der Raum dort eng, werden sie bei bestimmten Armbewegungen eingeklemmt und schmerzen. Das kann an der Form des Knochens liegen oder an einer Schwellung.
Die Fachgesellschaften der deutschen Schulterchirurgen und der Orthopäden und Unfallchirurgen haben 2021 gemeinsame Empfehlungen veröffentlicht. Sie unterscheiden zwei Formen, und davon hängt die Antwort auf die Frage nach der Operation ab.
- Schmerz unter dem Schulterdach ohne klare Ursache. Untersuchung und Bilder zeigen keine Enge durch den Knochen, die den Schmerz sicher erklärt.
- Enge durch die Form des Knochens. Das Röntgenbild zeigt Zeichen einer Enge, etwa ein hakenförmiges Schulterdach, und bestimmte Tests bei der Untersuchung sind auffällig. Ärzte sprechen dann von einem Outlet-Impingement.
Die Studien zur Operation haben Menschen mit Schulterschmerz ohne klare Ursache untersucht. Darunter waren wohl auch Menschen mit einer knöchernen Enge, aber keine dieser Studien hat Zeichen einer solchen Enge erfasst. Für die Enge durch den Knochen stützen sich die Empfehlungen deshalb vor allem auf die Einigung der Fachleute.
Beim Schulter-Impingement kommt Training vor der OP
Bei Schulterschmerz ohne klare Ursache soll zuerst Physiotherapie kommen. Das ist die stärkste Stufe der Empfehlung, und alle beteiligten Fachleute stimmten zu. Erst wenn die Physiotherapie nicht hilft, raten sie zur Operation.
Grund sind Studien, die beide Wege verglichen haben. In drei Studien war die Operation genauso gut wie Physiotherapie, in zwei Studien besser. Zwei Studien von 2018 haben die Operation sogar mit einer Schein-Operation verglichen. Dabei schauten die Ärzte nur ins Gelenk und spülten es, ohne Platz zu schaffen. Die echte Operation war in beiden Studien nicht besser.
In der Studie aus Finnland besserten sich beide Gruppen über zwei Jahre ähnlich stark. Solche Ergebnisse sind der Grund, warum die Fachleute bei Schmerz ohne klare Ursache zuerst zum Training raten.
- Die Physiotherapie beginnt mit Handgriffen am Gelenk und mit Übungen, oft ergänzt durch ein Programm für zu Hause.
- Wie lange Sie üben sollten, bevor eine Operation infrage kommt, legen die Fachleute nicht fest. Die Studien geben dafür keine feste Zeit her.
- Bessert sich die Schulter nicht genug, besprechen Sie mit Ihrer Ärztin die Operation. Dabei schafft der Arzt über eine Schulterspiegelung mehr Platz unter dem Schulterdach.
- Vor der geplanten Schulterspiegelung haben Sie Anspruch auf eine Zweitmeinung bei einer anderen Ärztin.
Wann eine Impingement-OP ohne vorheriges Training infrage kommt
Bei einer Enge durch die Form des Knochens ist die Operation die einzige Behandlung, die die Ursache beseitigt. Physiotherapie kann hier Schmerzen lindern, die Enge aber nicht beheben. Deshalb kann man in diesem Fall auch ohne vorheriges Training operieren. Genauso kann man zuerst Physiotherapie versuchen.
Die besten Ergebnisse erwarten die Fachleute, wenn vier Befunde zusammenkommen.
- Das Röntgenbild zeigt Zeichen einer Enge durch den Knochen unter dem Schulterdach.
- Die Schulter schmerzt, wenn Sie den Arm seitlich anheben und er etwa auf halber Höhe ist.
- Der Hawkins-Test ist auffällig. Dabei hebt die Ärztin Ihren gebeugten Arm nach vorn und dreht ihn leicht nach innen. Das verengt den Raum unter dem Schulterdach.
- Eine Probespritze mit Betäubungsmittel und Kortison unter das Schulterdach lindert den Schmerz für eine Weile deutlich.
Die Probespritze bestätigt, woher der Schmerz kommt. Sie ersetzt die Operation nicht.
Auch wenn die Sehnenkappe um den Oberarmkopf schon beschädigt ist, zeigen Studien mit langer Nachbeobachtung sehr gute Ergebnisse der Operation. Diese Sehnenkappe heißt Rotatorenmanschette. Es gibt Hinweise, dass die Operation spätere Schäden an diesen Sehnen seltener macht.
Eine Operation ohne vorheriges Training sollten Sie ausführlich mit Ihrer Ärztin besprechen. Die Fachleute verlangen dafür eine eigene, genaue Aufklärung.
Welche Physiotherapie beim Schulter-Impingement empfohlen wird
Nicht alles, was Praxen anbieten, halten die Fachleute für sinnvoll. Von Ultraschall raten sie ab, weil er Schmerz und Beweglichkeit nicht verbessert. Dieser Empfehlung stimmten alle beteiligten Fachleute zu.
| Behandlung | Bewertung der Fachleute |
|---|---|
| Handgriffe am Gelenk und Übungen, auch mit Übungen für zu Hause | sollten gemacht werden |
| Ultraschall | sollte nicht angewendet werden |
| Reizstrom mit diadynamischen Strömen | kann man erwägen |
| Hyperthermie, eine Wärmebehandlung | kann man erwägen |
| Kurzwellen-Wärme, wenn die Schulter nachts nicht schmerzt | sollte man erwägen |
Fragen Sie deshalb in Ihrer Physiotherapiepraxis nach, welche Behandlung Sie bekommen. Den Kern bilden Handgriffe und Übungen, die Sie auch zu Hause weitermachen.
Eine Kortisonspritze in die Schulter wirkt nur kurz
Spritzen unter das Schulterdach gehören zu den häufigsten Behandlungen ohne Operation. Die Fachleute empfehlen sie als Teil der Behandlung, mit einer wichtigen Einschränkung. Kortison wirkt kurzfristig besser als eine Scheinspritze, aber die Wirkung hält nicht an.
- Eine höhere Dosis Kortison bringt kein besseres Ergebnis.
- Spritzen mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln statt Kortison schnitten je nach Studie schlechter, gleich gut oder besser ab.
- Hyaluronsäure schnitt in Studien schlechter ab als Kortison und sogar schlechter als eine Scheinspritze.
- Botulinumtoxin und Eigenblut (PRP) linderten die Beschwerden kurzfristig, dazu gibt es aber nur wenige Studien.
- Ob die Ärztin mit Ultraschall gezielt oder ohne Bild spritzt, macht nach den Studien keinen Unterschied.
Vor der Impingement-OP steht Ihnen eine Zweitmeinung zu
Vor einer geplanten Schulterspiegelung haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine Zweitmeinung vor der Operation. Ihre Ärztin muss Sie in der Regel mindestens 10 Arbeitstage vor dem Eingriff darauf hinweisen. Die Zweitmeinung gibt eine andere Ärztin oder Klinik, nicht die, die operieren soll, und die Kasse zahlt sie. Eine Pflicht ist sie nicht, Sie entscheiden selbst.
Zur Aufklärung vor der Operation gehören die Risiken. Nach Gelenkspiegelungen kommt es im Durchschnitt bei 0,5 Prozent der Eingriffe zu einer Infektion. Eigene Zahlen nur für die Impingement-Operation gibt es nicht. Blutgerinnsel sind nach Schulterspiegelungen sehr selten, deshalb bekommen Sie in der Regel kein Mittel gegen Thrombose, außer Ihr Risiko ist erhöht.
Nach der Operation empfehlen die Fachleute Physiotherapie, damit die Schulter wieder beweglich und kräftig wird. Wann Sie wieder Sport treiben oder über Kopf arbeiten, besprechen Sie im Verlauf mit Ihrer Praxis.
Zeigen Röntgenbild und Untersuchung eine Enge durch den Knochen?
Dann kann eine Operation auch ohne vorheriges Training infrage kommen. Die besten Ergebnisse erwarten die Fachleute, wenn alle 4 Befunde zutreffen.
Haben Sie schon über Wochen regelmäßig Physiotherapie gemacht?
Bessert sich die Schulter trotzdem nicht genug, raten die Fachleute zur Operation. Holen Sie vorher eine Zweitmeinung ein, wenn Sie unsicher sind.
Beginnen Sie zuerst mit Physiotherapie und Übungen. Das empfehlen die Fachleute bei Schmerz ohne knöcherne Enge am stärksten.
Häufige Fragen
Hilft eine Operation beim Schulter-Impingement mehr als Physiotherapie?
Beim Schulter-Impingement war eine Operation in den meisten Studien nicht besser als Physiotherapie. In zwei Studien war sie auch nicht besser als eine Schein-Operation, bei der die Ärzte nur ins Gelenk schauten. Deshalb raten die Fachleute zuerst zu Physiotherapie.
Wann wird ein Schulter-Impingement ohne vorherige Physiotherapie operiert?
Ohne vorherige Physiotherapie kann ein Schulter-Impingement operiert werden, wenn eine Enge durch die Form des Knochens die Ursache ist. Die besten Ergebnisse erwarten die Fachleute, wenn das Röntgenbild die Enge zeigt, der Arm beim seitlichen Heben schmerzt, der Hawkins-Test auffällig ist und eine Probespritze hilft. Vorher sollten Sie die Operation ausführlich besprechen.
Hilft Ultraschall in der Physiotherapie beim Schulter-Impingement?
Nein, Ultraschall hat beim Schulter-Impingement weder Schmerz noch Beweglichkeit verbessert. Die Fachleute raten deshalb davon ab, und alle stimmten dieser Empfehlung zu. Empfohlen sind Handgriffe am Gelenk und Übungen, auch zu Hause.
Wie lange wirkt eine Kortisonspritze beim Schulter-Impingement?
Eine Kortisonspritze wirkt beim Schulter-Impingement nur kurzfristig, auf Dauer hält die Wirkung nicht an. Eine höhere Dosis bringt keinen zusätzlichen Nutzen. Die Spritze kann eine Zeit mit weniger Schmerz schaffen, in der Sie mit Physiotherapie beginnen.
Wie hoch ist das Infektionsrisiko bei einer Schulterarthroskopie?
Nach Gelenkspiegelungen wie der Schulterarthroskopie kommt es im Durchschnitt bei 0,5 Prozent der Eingriffe zu einer Infektion. Eigene Zahlen nur für die Impingement-Operation gibt es nicht. Ein Mittel gegen Thrombose ist danach meist nicht nötig, weil Blutgerinnsel nach Schulterspiegelungen sehr selten sind.
Steht mir vor einer Impingement-OP an der Schulter eine Zweitmeinung zu?
Ja, vor einer geplanten Schulterspiegelung haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine Zweitmeinung, und die Kasse zahlt sie. Ihre Ärztin muss Sie in der Regel mindestens 10 Arbeitstage vor dem Eingriff darauf hinweisen. Die Zweitmeinung gibt eine andere Ärztin, nicht die, die operieren soll.